입 사 지 원 서

< 응시분야 :              >

□ 인적사항													사진(반명함)
성 명								성 별
생년월일	년 월 일							연 령		만 세
주 소
본 적
연 락 처	자 택				이동전화					E-mail
병역사항	역 종			복무기간			군필/병과		면제사유		보훈대상
											보훈종류
장애사항	유□ / 무□			( )장애 ( )급							취미&특기
□ 학력 및 경력
구 분	내 용
	입학(입사)일		졸업(퇴사)일			학교명(회사명)				전공(부서명)					학위(직위)
학력 및 전 공
주요경력
논문, 저술, 수상실적 등
□ 가족사항
가족사항	관 계	성 명			연 령			학 력		직 업		동거여부			장애여부

□ 자격사항
자격 및 면허사항	자격ㆍ면허명		취 득 일		발 급 기 관
□ 직무 관련 사항
구 분		내 용
응시 분야		( )팀 ( )
직무에 대한 이 해 및 지원 동기
□ 기타사항
자원봉사		기 관		봉사활동 내용
보유 자격 또는 기술		해당자만 기재

자 기 소 개 서

※ 자유양식으로 작성하여주세요

별도의 양식(개인 자체 양식)을 사용하셔도 무관합니다.

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 한국지체장애인협회, 국가․ 지방자치단체 및 한국사회복지관협회, 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 장애인복지관 직원 임용 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제출일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
201 년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <신설 2012.7.27>
성범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영 문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 동구아름다운복지관 (취업자, 취업예정자)로서, 「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) 대전동부경찰관서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 동구아름다운복지관 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
대전동부경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]